市町村等に提出する各種申請書と届出書の様式です。内容・添付書類などを確認のうえ、お住まいの市町村の担当窓口等へご提出ください。
なお、記載方法等にご不明な点がございましたら、お住まいの市町村の担当窓口または、青森県後期高齢者医療広域連合までお問い合わせください。
資格関係
| NO | 様式名 | 内容 | 添付書類 |
|---|---|---|---|
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1 |
資格確認書再交付申請書
資格情報のお知らせ再交付申請書 限度額適用・標準負担額減額認定証再交付申請書 特定疾病療養受療証再交付申請書 限度額適用認定証再交付申請書 |
紛失や盗難により資格確認書等を喪失してしまった場合の再発行申請書。 | 特になし |
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2 |
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 | 新たに資格確認書の交付を受けるためや任意記載事項の併記をするための申請書。 | 特になし |
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3 |
長期入院日数届出書 | 長期入院該当適用を受けるための届出書。 | 入院日数が確認できる書類（病院の領収書や病院発行の入院期間証明書等）。 ※ 詳しくは入院時食事療養費「限度額適用・標準負担額減額認定証について」 |
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4 |
特定疾病認定申請書 | 特定疾病療養受療証の交付を受けるための申請書。 | ・後期高齢者医療特定疾病に係る医師又は歯科医師の意見書又は前医療保険の特定疾病療養受療証のコピー ※ 高額療養費の支給対象となる場合は、高額療養費支給申請書 |
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5 |
障害認定申請書及び資格取得(変更･喪失)届書 | 65歳以上75歳未満で一定の障がいがある方が後期高齢者医療の認定を受けるための申請書。 また、氏名・住所などの変更や資格喪失の届書。 | 障害認定申請書 ・年金証書、身障手帳、その他障害の状態を明らかにすることができる書類のコピー。 ※ 一定の障がいとは 制度の目的「被保険者」 資格取得(変更・喪失)届書 ・事実を証する書類(運転免許証等)のコピー。 |
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6 |
障害認定申請撤回書 | 障害認定を申請した方が、撤回するための届書。 | 特になし |
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7 |
基準収入額適用申請書 | ３割負担（現役並み所得Ⅰ）の方で世帯の収入額が一定の基準額未満の方が、１割負担の適用を受けるための申請書。 | ・公的年金等源泉徴収票、確定申告書などの収入額を確認できる書類のコピー。 ※ 一定の基準額とは 負担割合の判定 |
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8 |
被保険者資格（取得・喪失）証明書交付申請書 | 資格を取得(喪失)した時期の証明書の交付を受けるための申請書。 | 特になし |
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9 |
高齢者の医療の確保に関する法律による認定証明書交付申請書 | 障害認定及び特定疾病の認定証明書の交付を受けるための申請書。 | 特になし |
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10 |
高齢者の医療の確保に関する法律による負担区分等証明書交付申請書 | 一部負担金の割合及び高額療養費算定基準額の区分証明書の交付を受けるための申請書。 | 特になし |
| 11 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除をするための申請書。 | 特になし |
給付関係
| NO | 様式名 | 内容 | 添付書類 |
|---|---|---|---|
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1 |
高額療養費支給申請書 | 高額療養費の支給を受けるための申請書。 | ・金融機関、支店番号、口座番号、口座名義人がわかるもののコピー（被保険者本人のもののみ） ・後見人が申請する場合は、後見人であることの家庭裁判所の審判等のコピー（全ページ） |
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2 |
高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | 高額療養費（外来年間合算）の支給を受けるための申請書。 | ・被保険者証もしくは資格確認書のコピー ・金融機関、支店番号、口座番号、口座名義人がわかるもののコピー ※ 重度心身障害者医療費助成を受領されている方のみ委任状（重度心身障害者医療費助成受給者用） |
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3 |
受領申立書 | 被保険者死亡の際、その後に発生する医療給付費を相続人代表者が受領するための申立書。 | ・金融機関、支店番号、口座番号、口座名義人がわかるもののコピー（申請者本人のもののみ） |
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4 |
葬祭費支給申請書 | 葬祭を行った者へ葬祭費として50,000円の支給を受けるための申請書。 ※ 喪主以外の方が受け取る場合は、別途お住まいの市町村へご確認ください。 |
・金融機関、支店番号、口座番号、口座名義人がわかるもののコピー ・喪主であることがわかる書類（新聞広告、会葬御礼等） |
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5 |
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | 医療と介護の両方のサービスを利用した世帯で、１年間で支払った自己負担額の合計が、基準額を超えた場合、支給を受けるための申請書。 | ・被保険者証もしくは資格確認書のコピー ・介護保険被保険者証のコピー ・金融機関、支店番号、口座番号、口座名義人がわかるもののコピー ※ 重度心身障害者医療費助成を受領されている方のみ委任状（重度心身障害者医療費助成受給者用） |
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6 |
食事療養差額支給申請書 | 入院中に食事療養費を多く支払った際に差額支給を受けるための申請書 | ・限度額適用・標準負担額減額認定証もしくは資格確認書 ・支払った標準負担額を証明する書類及び入院日数を確認できる書類 |
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7 |
療養費支給申請書 | 治療用装具等の支給を受けるための申請書 | ・医師の意見書及び装着証明書 ・領収書（料金の明細、オーダーメイド・既製品の別・義肢装具士の氏名等が書かれているもの） ・靴型装具は、患者が実際に装着する現物であることが確認できる写真 ・金融機関、支店番号、口座番号、口座名義人がわかるもののコピー |
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8 |
有床義歯の再作製承認申請書 | 前回の有床義歯を作製してから６カ月経過しないうちに再作製が必要となった時に、保険適用で再作製を受けるための申請書 | ・再作製が必要な理由が「修理・調整不能」及び「急性歯牙疾患により喪失歯が異なる」場合のみ歯科医師の診断書が必要。 |
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9 |
療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） (令和6年10月1日以降) |
あんま・マッサージの支給を受けるための申請書 | ・医師が書いた「同意書」、施術報告書交付料を算定している場合は「施術報告書」の写し、初療日から１年を超えて月１６回以上施術している場合は「１年以上・１６回以上施術継続理由・状態記入書」が必要。 |
| 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用 (令和6年9月30日まで) |
・医師が書いた「同意書」、往療料を算定している場合は「往療内訳表」、施術報告書交付料を算定している場合は「施術報告書」の写し、初療日から１年を超えて月１６回以上施術している場合は「１年以上・１６回以上施術継続理由・状態記入書」が必要。 | ||
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10 |
療養費支給申請書 （はり・きゅう用） (令和6年10月1日以降) |
はり・きゅうの支給を受けるための申請書 | ・医師が書いた「同意書」、施術報告書交付料を算定している場合は「施術報告書」の写し、初療日から１年を超えて月１６回以上施術している場合は「１年以上・１６回以上施術継続理由・状態記入書」が必要。 |
| 療養費支給申請書 （はり・きゅう用） (令和6年9月30日まで) |
・医師が書いた「同意書」、往療料を算定している場合は「往療内訳表」、施術報告書交付料を算定している場合は「施術報告書」の写し、初療日から１年を超えて月１６回以上施術している場合は「１年以上・１６回以上施術継続理由・状態記入書」が必要。 |
保健事業関係
| NO | 様式名 | 内容 | 添付書類 |
|---|---|---|---|
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1 |
証明依頼書 証明依頼書（記載例） |
セルフメディケーション税制（医療費控除の特例）に係る証明書の発行について |
医療機関関連
| NO | 様式名 | 内容 | 添付書類 |
|---|---|---|---|
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1 |
再審査依頼書 | 保険医療機関等が診療報酬明細書の再審査を請求する場合。 | 特になし |
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2 |
取下げ依頼書 | 保険医療機関等が診療報酬明細書の取下げ依頼をする場合。 | 特になし |
柔道整復関連
| NO | 様式名 | 内容 | 添付書類 |
|---|---|---|---|
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1 |
長期施術継続理由書 | 打撲・捻挫の施術が初検の日から３月を超えて継続する場合は、負傷部位、症状及び施術の継続が必要な理由を記載するための理由書。 ※ １月間の施術回数が高い場合（１０回～１５回以上）、負傷部位ごとに症状及び３月を超えて頻度が高い施術が必要な理由をご記載ください。 |
特になし （柔道整復施術療養費支給申請書に添付してください。） |
第三者行為関連
| NO | 様式名 | 内容 | 添付書類 |
|---|---|---|---|
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1 |
第三者行為による被害届 | 第三者による被害にあった方の届出書。 | ・交通事故証明書 ※ 警察署または、自動車安全運転センターで証明したものを提出してください。なお、警察署へ届出をされていない方は、人身事故証明書入手不能理由書を提出してください。 ・事故発生状況報告書 ・念書 ※ 示談書のコピー（示談書が作成されている場合のみ） ※＜保険会社の方はこちら＞ |
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