各種申請様式

市町村等に提出する各種申請書と届出書の様式です。内容・添付書類などを確認のうえ、お住まいの市町村の担当窓口等へご提出ください。

なお、記載方法等にご不明な点がございましたら、お住まいの市町村の担当窓口または、青森県後期高齢者医療広域連合までお問い合わせください。

○被保険者関連
  1. 資格関係
  2. 給付関係
医療機関関連
柔道整復関連
第三者行為関連

資格関係

NO 様式名 内容 添付書類

1

再交付申請書 紛失や盗難により被保険者証等を喪失してしまった場合の再発行申請書。 特になし

2

限度額適用・標準負担額減額認定申請書 限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けるための申請書。 特になし

3

特定疾病認定申請書 特定疾病療養受療証の交付を受けるための申請書。 ・後期高齢者医療特定疾病に係る医師又は歯科医師の意見書又は前医療保険の特定疾病療養受療証のコピー
※ 高額療養費の支給対象となる場合は、高額療養費支給申請書
 ※ 提出先市町村は、こちらをご確認ください。

給付関係

NO 様式名 内容 添付書類

1

高額療養費支給申請書 高額療養費の支給を受けるための申請書。 ・金融機関、支店番号、口座番号、口座名義人がわかるもののコピー(被保険者本人のもののみ)
・後見人が申請する場合は、後見人であることの家庭裁判所の審判等のコピー(全ページ)

2

受領申立書 被保険者死亡の際、その後に発生する医療給付費を相続人代表者が受領するための申立書。 ・金融機関、支店番号、口座番号、口座名義人がわかるもののコピー(申請者本人のもののみ)

3

葬祭費支給申請書 葬祭を行った者へ葬祭費として50,000円の支給を受けるための申請書。
※ 喪主以外の方が受け取る場合は、別途お住まいの市町村へご確認ください。
・金融機関、支店番号、口座番号、口座名義人がわかるもののコピー
・喪主であることがわかる書類(新聞広告、会葬御礼等)

4

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 医療と介護の両方のサービスを利用した世帯で、1年間で支払った自己負担額の合計が、基準額を超えた場合、支給を受けるための申請書。
※ 平成27年度分の申請は、平成28年8月1日以降です。
・後期高齢者医療被保険者証のコピー
・介護保険被保険者証のコピー
・融機関、支店番号、口座番号、口座名義人がわかるもののコピー
※ 重度心身障害者医療費助成を受領されている方のみ委任状(重度心身障害者医療費助成受給者用)

5

食事療養差額支給申請書 入院中に食事療養費を多く支払った際に差額支給を受けるための申請書 ・限度額適用・標準負担額減額認定証、支払った標準負担額を証明する書類及び入院日数を確認できる書類

6

療養費支給申請書 治療用装具等の支給を受けるための申請書 ・療養につき算定した費用の額を証明する書類。治療用装具の場合は、医師の証明書または診断書。

7

有床義歯の再作製承認申請書 前回の有床義歯を作製してから6カ月経過しないうちに再作製が必要となった時に、保険適用で再作製を受けるための申請書 ・再作製が必要な理由が「修理・調整不能」及び「急性歯牙疾患により喪失歯が異なる」場合のみ歯科医師の診断書が必要。
 ※ 提出先市町村は、こちらをご確認ください。

医療機関関連

NO 様式名 内容 添付書類

1

再審査等請求書 保健医療機関等が診療報酬明細書等の取下げ依頼等を請求する場合の請求書。 特になし
 ※ 当広域連合にご提出ください。

柔道整復関連

NO 様式名 内容 添付書類

1

長期施術継続理由書 打撲・捻挫の施術が初検の日から3月を超えて継続する場合は、負傷部位、症状及び施術の継続が必要な理由を記載するための理由書。
※ 1月間の施術回数が高い場合(10回~15回以上)、負傷部位ごとに症状及び3月を超えて頻度が高い施術が必要な理由をご記載ください。
特になし
(柔道整復施術療養費支給申請書に添付してください。)
 ※ 当広域連合にご提出ください。

第三者行為関連

NO 様式名 内容 添付書類

1

第三者行為による被害届 第三者による被害にあった方の届出書。 ・交通事故証明書
※ 警察署または、自動車安全運転センターで証明したものを提出してください。なお、警察署へ届出をされていない方は、人身事故証明書入手不能理由書を提出してください。
事故発生状況報告書
念書
※ 示談書のコピー(示談書が作成されている場合のみ)
 ※ 提出先市町村は、こちらをご確認ください。

関連資料集

国の資料

  • 医療制度改革大綱
PDF(33KB)
  • 健康保険法等の一部を改正する法律案要綱
PDF(219KB)
  • 健康保険法等の一部を改正する法律(1~150ページ)
PDF(447KB)
  • 健康保険法等の一部を改正する法律(151~300ページ)
PDF(451KB)
  • 健康保険法等の一部を改正する法律(301~451ページページ)
PDF(453KB)
  • 高齢者の医療の確保に関する法律
PDF(821KB)
  • 高齢者の医療の確保に関する法律施行令
PDF(735KB)
  • 高齢者の医療の確保に関する法律施行規則
PDF(519KB)
  • 厚生労働省制作リーフレット(平成19年11月)
PDF(2.6MB)
  • 厚生労働省制作リーフレット(平成20年8月)
PDF(2MB)
  • 厚生労働省制作リーフレット(平成20年8月)リニューアル
PDF(1.8MB)
  • 厚生労働省制作リーフレット(平成21年7月)
PDF(1.8MB)
  • 厚生労働省制作リーフレット(平成22年1月)
PDF(643KB)
  • あしたのニッポン(平成20年3月)
PDF(1.9MB)
  • あしたのニッポン(平成20年9月)
PDF(1.8MB)
  • ジェネリック医薬品使用促進リーフレット(平成21年2月)
PDF(1.7MB)
  • ジェネリック医薬品使用促進リーフレット(平成23年1月)
PDF(1.3MB)

広域連合の資料

  • 広域連合制作パンフレット(平成20年1月)
PDF(2.2MB)
  • 広域連合制作パンフレット(平成20年8月)
PDF(2.5MB)
  • 広域連合制作パンフレット(平成21年6月)
PDF(505KB)
  • 広域連合制作パンフレット(平成22年6月)
PDF(1.5MB)
  • 広域連合制作パンフレット(平成23年7月)詳細版
PDF(12.5MB)
  • 広域連合制作パンフレット(平成24年7月)
PDF(2.7MB)
  • 広域連合制作パンフレット(平成25年7月)
PDF(1.8MB)
  • 広域連合制作パンフレット(平成26年7月)
PDF(1.6MB)
  • 広域連合制作リーフレット(平成23年7月)概要版
PDF(2.3MB)
  • 「いきいき健康づくりノート」(平成23年7月)
PDF(2.8MB)
  • 「いきいき健康づくりノート」(平成24年7月)
PDF(2.7MB)
  • 「いきいき健康づくりノート」(平成25年7月)
PDF(528KB)
  • 「いきいき健康づくりノート」(平成26年7月)
PDF(2.6MB)
  • 「いきいき健康づくりパンフレット」(平成29年4月)
PDF(1.8MB)
  • 「ジェネリック医薬品希望カード」(平成21年12月)
PDF(116KB)
  • 保険医療機関・保険薬局の皆様へ(保険者番号一覧表)
PDF(327KB)
  • 青森県後期高齢者医療広域連合情報セキュリティポリシー
    (情報セキュリティ基本方針のみ)
PDF(133KB)
  • 青森県後期高齢者医療広域連合パブリックコメント制度実施要綱
PDF(81KB)